הגשת תביעה נגד חברת הביטוח מלווה אצל נפגעים רבים בחששות כבדים, גורמת להם "להתכווץ בכיסא" ולהחזיק אצבעות שהתביעה תתקבל – והפיצויים, בהתאם לתנאי הפוליסה, אכן יגיעו בתוך זמן קצר.
במקרה שבו חברת הביטוח דוחה את התביעה, עולה השאלה מדוע זה קרה ומה ניתן לעשות כדי להגדיל את הסיכוי לזכייה בערעור על ההחלטה. התייעצנו עם דן דניאל שי, עורך דין לדיני נזיקין ותאונות דרכים, שהסביר מה יכול לגרום לחברת ביטוח לדחות תביעה, איך כדאי לפעול לאחר דחייה כזאת וכיצד ליווי משפטי מקצועי עשוי להוביל לזכייה בערעור ולמיצוי מלא של זכויות הנפגע.
באילו מקרים אפשר לתבוע את חברת הביטוח כדי לקבל פיצויים?
נזקי גוף, נזקים נפשיים ולעתים שניהם יחד, הם במקרים רבים תוצאה של מקרה שמכוסה, לפחות "על הנייר", על ידי פוליסת הביטוח. פוליסות שונות יכולות לכלול כיסויים שונים, אך ככלל ניתן להגיד שישנם מצבים שכיחים יותר שיהיו מכוסים, ביניהם:
- פגיעות מתאונות דרכים – בין אם נזקים פיזיים כמו פציעות וחבלות, או נזקים לרכב עצמו.
- נזקי גוף – פציעות שנגרמו מתאונת עבודה, פגיעה בעקבות רשלנות, פציעות מנפילה או החלקה וכדומה.
- נזקי רכוש – כתוצאה מפריצה לבית או לעסק, שריפה, מזג אוויר קיצוני כמו סערה שהובילה לנפילת עץ על רכב ועוד.
- אובדן כושר העבודה – בעקבות פציעה או מחלה.
- מחלות ואירועים רפואיים למיניהם.
חברות ביטוח שונות יכולות להציע מסלולי כיסוי שונים, המכסים מצבים מגוונים. בכל אחד מהמקרים שצוינו, בהנחה שהנזק עונה על תנאי הפוליסה, קיימת הזכות להגיש תביעה לחברת הביטוח על מנת לקבל פיצויים.
מה יכול לגרום לחברת הביטוח לדחות את התביעה?
עורך דין מקצועי בונה את האסטרטגיה שלו בהתאם למאפיינים של כל מקרה ומקרה, לכן כשחברת ביטוח דוחה תביעה – ראשית חשוב להבין מהי הסיבה לכך, ובהתאם לחזק את הטענות של הנפגע ולהגיש ערר שסיכוייו גבוהים.
הסיבה השכיחה ביותר לדחיית תביעה היא חוסר כיסוי ביטוחי, או אי-עמידה בתנאי הפוליסה. טרם הגשת התביעה, יש לבדוק האם אכן הפוליסה מכסה מקרים כמו זה שבגללו מוגשת התביעה, ובנוסף האם המבוטח אכן עמד בכל התנאים המפורטים בה.
סיבה נוספת לדחייה של תביעה יכולה להיות, למשל, חוסר בראיות מספקות, שלעיתים קרובות דווקא קיימות – אבל התובע היה פזיז מדי והגיש את התביעה ללא צירוף המסמכים הנדרשים, בין אם זה תיעוד של מקום התאונה, תיעוד של טיפול רפואי וכיוצא בזה.
חברת הביטוח יכולה לטעון, במצבים מסוימים, כי הנזק שנגרם למבוטח איננו התוצאה הישירה מהאירוע שנטען כי הוא הגורם לו, לכן גם אם אירוע כזה נחשב למכוסה מבחינת הביטוח, החברה תדחה את התביעה בשל היעדר קשר סיבתי.
חשוב להבין כי לכל פוליסה יכולים להיות סעיפים חריגים, בהם יצוינו מקרים שאינם מכוסים, או שהפרשנות בנוגע לסעיפים מסוימים בפוליסה תהיה מוקד למחלוקת בין חברת הביטוח למבוטח עצמו.
כאן נכנס לתמונה עורך הדין של המבוטח, שיכול למצוא את הדרך להוכיח שהמקרה כן עומד בכל תנאי הפוליסה, ולכן למרות טענת החברת המבטחת לאי-זכאות לפיצויים, יש לפצות אותו בסכום הרלוונטי ובהתאם להסכם עליו חתם.
חשיבות הייעוץ המשפטי המקצועי לאחר דחיית תביעה של הביטוח
לאחר קבלת דחיית תביעה מחברת הביטוח, פנייה מיידית לעורך דין המתמחה בדיני נזיקין ותאונות דרכים היא קריטית להערכת סיכויי התביעה ולפעולה מושכלת ומחושבת היטב, שתוביל למיצוי זכויות.
עורך הדין ינתח את סיבות הדחייה, יבחן לעומק את תנאי הפוליסה ויזהה כשלים אפשריים בהחלטת חברת הביטוח. בהתבסס על ניתוח המקרה והדין הרלוונטי, הוא יוכל להעריך את סיכויי הערעור על החלטת חברת הביטוח ולנהל מולה משא ומתן, בניסיון להגיע להסדר הוגן. במידה ולא יושג הסדר, עורך הדין יוכל לייצג את המבוטח בבית המשפט.
חשוב להדגיש כי איסוף ראיות מקיף ומיידי, כמו מסמכים רפואיים – החל מהטיפול הרפואי הראשון שניתן על ידי אמבולנס שהוזמן למקום התאונה, למשל, נוסף על חוות דעת מומחים ותיעוד עדויות של אנשים ששהו במקום בעת ההתרחשות עצמה, חיוני במיוחד לחיזוק התביעה.
עם זאת, אין זה אומר שבמידה שהחברה בכל זאת דחתה את התביעה – אז אין מה לעשות. הגשת ערעור או תביעה משפטית במהירות ולאחר התייעצות עם עורך דין מומחה, מונעת התיישנות, משמרת ראיות ומעידה על רצינות כוונותיכם, מה שמגדיל את הסיכוי להצלחה בערעור. מסיבה זו, פעולה מהירה לאיסוף ראיות ולהגשת ערעור מנומק או תביעה משפטית, לאחר התייעצות עם עורך דין, היא בעלת חשיבות עליונה.
